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Marcos Vergara I.
Ph.D. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Adscrito al Programa de Políticas y Gestión de la Escuela de Salud Pública.

Sobre la propuesta para instalar en la Constitución futura el Derecho a la Salud, hay una cuestión que resulta sumamente clara de los planteamientos que se expresan a propósito de la creación de un Sistema Nacional de Salud: las Isapres cierran sus puertas.

De este modo se pone fin al pecado original que significó la segmentación del sistema de seguridad social de la salud hace 40 años, según lo cual se establecieron dos mundos previsionales a partir de la determinación estatal de que los ciudadanos con renta conocida habrían de destinar una porción de aquella —un 7%— a conseguir una protección frente a los eventos de enfermedad, unos en el sector público, en Fonasa, y otros en el sector privado, en las Isapres, asunto que la Constitución de la época pretendió refrendar con la idea de que las personas podrían elegir el sistema al cual adscribirse.

Los primeros, los adscritos al sector público, requirentes de subsidio estatal, y los segundos, los adscritos al sector privado, libres de tal requerimiento gracias a sus ingresos. Dado que el componente privado de esta protección social instaló tarifas de las primas en función de los riesgos, el sistema segmentó también en función de aquellos, produciéndose una participación relativa mayor de personas con mayor riesgo de enfermar dentro del componente público del conspicuo sistema. Como es posible apreciar, la supuesta libertad de elección de las personas estaba constreñida por los ingresos y por los riesgos de enfermar de las mismas.

Así las cosas, las Isapres vivieron sus años más saludables y libres de cuestión hasta mediados de la década de los 90. En efecto, a comienzos de 1996, el miércoles 3 de enero, El Mercurio editorializa expresando su preocupación por los planteamientos realizados por el ministro de Salud de la época, el economista Carlos Massad, quien había señalado que el tiempo de reformar el sistema de seguridad social de la salud —es decir, a las Isapres— ya había llegado. Y en efecto, el Ministerio de Salud había echado a andar una máquina de trabajo orientada a producir esa transformación, a través de la realización de numerosos estudios —entre otros, el primer estudio de Carga de Enfermedad— y reuniones con stakeholders de la materia, entre ellos, la propia Asociación de Isapres de la época, con quienes se realizaban reuniones en el desaparecido restaurante Carroussel, en Los Conquistadores, a pasos de Pedro de Valdivia Norte. Es decir, se avanzaba, hasta que el ministro fue convocado a dirigir el Banco Central.

Preciso es registrar acá que los técnicos del Ministerio de Salud que presentaron sus renuncias con la salida del ministro Massad, continuaron trabajando con la Asociación de Isapres en la idea de reformar el sistema, con la sensata participación de René Merino y Favio Valdés, de la Asociación. Luego vino la reforma del Presidente Lagos y nuevos equipos técnicos, donde no se logró tocar el 7% de las Isapre como se había planteado de entrada, entre un 3 y un 4% de aquel para Fonasa. Después de la materialización del GES con un incremento del IVA a falta de cotizaciones, vinieron comisiones en los gobiernos de Piñera, el primero, y de Bachelet, el segundo, donde se volvió a la idea de reformas del sistema Isapre, con la propuesta de “tarifas únicas o planas” y “fondo de compensación de riesgos”. Sin embargo, recordaremos todos, las Isapres nunca se sintieron entusiasmadas con dejar de hacer el negocio al que estaban habituadas y nunca sintieron de verdad el “aliento del tigre” hasta hoy. En la comisión Piñera fueron parte de la propuesta de minoría, que se resistía a los cambios, y en la de Bachelet vimos renunciar con bombos y platillos a quienes participaban en la comisión a nombre de las Isapres. Tal es que la posibilidad de cambiar su naturaleza, para incorporarse a un sistema de seguridad social renovado, nunca fue tomada en consideración por la industria.

Y henos aquí, a punto de que se ponga en marcha un proceso a través del cual las Isapres irán a dar al mercado de los seguros complementarios, mientras los robustos montos que se destinaban al pago de las primas provenientes del 7% de las rentas conocidas de las personas se destinarán al Fonasa, beneficiarios incluidos. Esto fue advertido en más de una columna de opinión escrita a propósito del tema. La sentencia era algo así como: la paciencia se ha colmado. Francamente, soy de los que creí durante mucho tiempo que la posibilidad de un seguro único con tarifas planas y fondo de compensación de riesgos al que concurrieran las “ex Isapre” era factible. Había, según yo, una oportunidad de transformación para la industria que habría permitido a Chile dar un verdadero salto en seguridad social moderno y promisorio que habría permitido consolidar el sistema mixto de salud bajo una perspectiva pública. Por cierto, ahora veo que tal vez era factible técnicamente, pero no políticamente. Las Isapres siempre prefirieron seguir siendo lo que eran. Todo o nada. Pues, nada.

Lo que viene, sin embargo, no es trivial. No solo por las resistencias intrínsecas que habrán de adquirir formas variadas, algunas más evidentes y directas que otras, sino porque el proyecto, en la perspectiva de la “evaluación social de proyectos”, tiene beneficios que son quizás muy evidentes para aquellos a cuyo nombre se impulsa, pero tiene también una serie de efectos o externalidades sobre determinados grupos de población, como son la clase media acomodada —que es el público de las Isapres— y los profesionales médicos, cuya renta se ha desprendido del voluminoso negocio que el componente privado de la seguridad social –esto es, las Isapres– representa.

Lo anterior nos permite presumir que estamos frente a una reforma cuyo buen éxito supone que ha de conducirse de manera cauta y prudente, pasito a pasito, controlando bien la diversidad de sus impactos, para evitar fallas y reducir los costos de implementación. Por lo pronto, entendemos que el Gobierno tendrá plazo de dos años para presentar un diseño, en formato de proyecto de ley, que pueda ser discutido en el Parlamento.